学生特异体质、特定疾病、心理异常情况申报表
发布人:  发布时间:2016-09-22  阅读

致学生家长的一封信

 

尊敬的家长:

您好!

根据《中华人民共和国教育法》《中华人民共和国未成年人保护法》《中小学幼儿园安全管理办法》《学生伤害事故处理办法》《江苏省中小学生人身伤害事故预防与处理办法条例》等法律、法规规定,监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况(包括:先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、胃炎、精神病、伤残等其它严重疾病及因学习困难、失恋、违纪和遭遇刺激等问题导致言行异常)的,应当及时书面告知学校。学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生,应当给予适当关注和照顾。生理、心理状况异常不宜在校学习的学生,应当休学,由监护人安排治疗、休养。为了保证您的孩子的身心健康,维持学校正常教育教学秩序,请您如实向学校申报孩子的健康状况,学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生,会做好记录,重点跟踪,在教育教学活动中给予关注和照顾,涉及个人隐私的会依法保护。

如您的孩子有以上所述特异体质、特定疾病、心理异常状况,请您:(1)认真填写申报表所有信息;(2)同时提供县级及县级以上医院出具的病历或复印件。

如您对孩子无以上所述情况,也麻烦您在“异常状况”栏目内填写“无”字,并认真填写好其它所有栏目。

“学生家长签名”栏目必须由学生监护人亲自填写,不得代签,本表填写完毕后,由学生家长直接交给班主任。

谢谢您的支持与配合。

  

江苏省白蒲高级中学

2016828日

江苏省白蒲高级中学

学生特异体质、特定疾病、心理异常情况申报表

 

姓名:        性别:    民族:       班级:高   )班  

出生日期:               

特定疾病、特异体质或者心理异常状况:                

                                                    

家庭住址:                                           

联系电话:              

 

      学生家长(签名):           

      学    生(签名):           

                         填表日期:              

 

 

附件:                      

 

1.《江苏省中小学生人身伤害事故预防与处理办法条例》

第十四条 学校应当加强对学生伤害事故的防范,并履行下列职责:

第十四款 对监护人书面告知以及学校自行发现的有特异体质或者疾病不适宜参加某种教育教学活动的学生,给予必要的照顾,对不适宜在校学习的学生,建议其请假或者休学;

第十七条 学校应当主动向新入学学生的父母或者其他监护人了解其身体健康情况。有特异体质或者特殊疾病学生的父母或者其他监护人应当及时书面告知学校,并向学校提供二级以上医疗机构出具的与疾病有关的书面材料;父母或者其他监护人因特殊情况无法告知的,可以委托他人告知。涉及学生隐私的,学校应当保密。

2.《中小学幼儿园安全管理办法》

第三十七条 监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的,应当及时告知学校。

学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生,应当给予适当关注和照顾。生理、心理状况异常不宜在校学习的学生,应当休学,由监护人安排治疗、休养。

3.《学校伤害事故处理办法》

第九条 因下列情形之一造成的学生伤害事故,学校应当依法承担相应的责任:

第七款 学生有特异体质或者特定疾病,不宜参加某种教育教学活动,学校知道或者应当知道,但未予以必要的注意的。

第十条 学生或者未成年学生监护人由于过错,有下列情形之一,造成学生伤害事故,应当依法承担相应的责任。

第三款 学生或者其监护人知道学生有特异体质,或者患有特定疾病,但未告知学校的。

 

附件三:

 

学生特异体质、特定疾病、心理异常情况汇总表

 

学校:         填表人:        时间:    年   月    日

姓 名

性别

年龄

班级

特定疾病、特异体质心理异常情况

家长联系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

中秋节上用午家校通发给班主任:

各位班主任好:特异学生申报表已让团支书转交给大家,具体操作要求:1、整张纸保持完整,不裁;2、所有学生都得填写所有栏目;3、如没有所述状况即填写“无”;4、凡有特异情况的需出具县级及以上医院出具的证明或复印件;5、监护人亲自签名并亲自提交班主任;6、在纸张右上角写上学号,提交时必须顺号;7、收齐全班申请表后在规定时间提交政教处。